Коррекционная работа с ребенком аутистом, с чего начать или "дорогу осилит идущий"

9 апреля 2018
312

Автор: Елена Мащенко, психолог

Статья адресована родителям, психологам, другим специалистам работающим с детьми с расстройствами аутистического спектра.

В современном мире растет статистика детей с расстройствами аутистического спектра. К сожалению в большинстве случаев эти дети остаются за "бортом" социального мира. Многие начинающие психологи, другие специалисты в том числе родители, не знают что делать, когда они сталкиваются с такой проблемой. В большинстве случаев к сожалению дети с РДА остаются без коррекционной поддержки. В статье описаны методы и приемы начального этапа работы с детьми с расстройствами аутистического спектра.

Первым этапом психокоррекционной работы является этап индивидуальных занятий, хотя, для ребенка, посещающего детские учреждения или легко переносящих отрыв от матери возможно и включение в небольшую группу.

На первых двух занятиях никаких целей, кроме приучения ребенка к новому месту и незнакомому ему прежде взрослому, можно не ставить. Если первый контакт состоялся, на последующих занятиях можно начинать внедряться в личное поле ребенка с целью внесения изменений в поведение.

Как правило, давление психолога вызывает аффективную реакцию у аутичного ребенка, важно, чтобы она была не слишком сильной, так как негативные впечатления от занятия могут вызвать отказ продолжать взаимодействие.

Кроме того, лучше, чтобы действия психолога, направленные на изменения приходились на первую часть занятия, а во второй половине можно заняться деятельностью, которую предпочитает ребенок, так как очень важно и для ребенка, и для его матери то, в каком настроении и состоянии он выходит после занятий. И то, и другое должно быть положительно окрашено. Недопустимо отдавать матери ребенка в состоянии аффекта, лучше ненамного увеличить длительность занятия.

Начинать следует с того, чтобы ребенок научился видеть человека вообще, получить положительный опыт контакта. На начальной фазе развития (до двух лет) не было приобретено базовое доверие к миру, что явилось одним из пусковых механизмов для развития аутичных тенденций. Наиважнейшая задача в терапии - вернуть утраченное доверие или вновь создать его. Чтобы на какой-то момент пропало отчуждение и возникло состояние совместного существования, которое совсем не обязательно озвучено ребенком, но проявляется в невербальном поведении.

Необходимо установление партнерских отношений с ребенком, обращение к его личности с тем, чтобы он мог осознать свои трудности. Чувство привязанности, симпатии, расположения к человеку создает ребенку другой положительный эмоциональный опыт, является дальнейшей основой для межличностных связей. Партнерские отношения возможны при любом уровне развития ребенка, если при этом терапевт не преследует свои цели, свои ожидания.

Партнерские отношения - это двухсторонние отношения, поэтому аутичный ребенок способен воспроизводить партнерство в той степени, в которой терапевт может ему это партнерство предложить. Подавляющее большинство детей-аутистов (включая 1-ую группу) в состоянии увидеть терапевта уже при первом контакте. На осознание действительно требуется время. При первичном контакте необходимо создание поля 'мы'.

Мне кажется необходимым владение первичным, доступным аутичному ребенку языком, как родителями, так и специалистами, работающими с ребенком. При этом возможности обычных людей в общении на первичном языке сильно ограничены, так как вся система образования и воспитания строится на языке вторичном, который постепенно с возрастом замещает собой первичный практически полностью. Пробудить же мотивацию к общению у аутичного ребенка, особенно мутичного, можно, как мне кажется, только давая ему возможность хотя бы иногда, строить общение на доступном ему языке. Тогда он видит, что и взрослый готов идти на какое-то встречное взаимодействие.

Для постоянного развития психологу необходима личностная вовлеченность. В работе с аутичными детьми, в силу их особенностей, очень трудно использовать общепринятые психотерапевтические техники. Многое зависит от того, насколько гармонично развитой личностью является сам психолог, от того, не решает ли он свои проблемы посредством психотерапевтической практики. Можно не использовать в работе никаких техник, и быть эффективным, и наоборот, знать и применять на практике новейшие достижения психотерапии, и не добиться успеха.

Психолог должен уметь фиксировать и понимать 'говорящий' взгляд ребенка. В нем могут быть выражены разные чувства: агрессия, просьба поддержки, благодарность, удивление, понимание. При достаточной степени подготовки, общение с аутичными детьми возможно и без вербального контакта. Для того, чтобы быть успешным, психолог должен уметь воспринимать тонкие качественные различия в поведении и состоянии ребенка. Из поля его внимания не должны выпадать интонации, жесты, позы, модели поведения (как аутичного ребенка, так и его родителей).

Общеизвестно, что 60-70% информации, получаемой при общении, является невербальной, несмотря на кажущееся вербальное наполнение. Доля эта у аутичных детей в большинству случаев неизмеримо больше. То, что первичным для терапии аутичного ребенка является установление атмосферы доверия и безопасности, в настоящее время не вызывает ни у кого сомнений. При этом создание этой атмосферы ускоряется в несколько раз, если использовать первичный язык.

Установление контакта возможно практически с первого занятия. Согласитесь что для ребенка, и так, в силу особенностей своего развития, живущего в хаотичном пугающем мире, очень важно общение с людьми на понятном для него языке, пусть и не общепринятом. Главное, что это прямой язык без оценивания, вне социально-нормативной окраски. В этом проявляется уважение к ребенку как к личности, пусть и несколько иначе организованной, способствует осознанию себя. Осознание себя ребенком как субъекта действующего и чувствующего возможно и у детей ниже 3-ей группы. Как именно он это для себя формулирует и формулирует ли вербально вообще, сказать трудно. Это снимает многое вторичные проблемы, возникающие в процессе развития.

Терапия открывает возможность для изменений. Мотивация может принимать разные формы, она может идти через развитие стереотипов (желание действовать в определенном месте определенным образом). В этом нет ничего криминального. Важно, чтобы развитие поведенческих стереотипов шло по пути усложнения. Развитие вообще имеет своей предпосылкой мотивацию. В терапии создается напряжение, связанное с тем, что привычные защиты становятся в новой ситуации неэффективны.

Аутичный ребенок, которому в силу особенностей своего развития не хватает базового доверия к окружающему, слишком часто имеет отрицательно эмоционально окрашенный личный опыт, что еще больше подрывает его возможности и веру в себя. Поэтому одной из главных задач терапии и является формирование личного положительного опыта общения. На первых этапах доступнее общение с аутичным партнером при руководстве психолога.

Аутичный партнер менее критичен, чем здоровый ребенок и информирует об этом невербально и однозначно (недвусмысленно). Адекватные формы поведения лучше формируются на индивидуальных занятиях и на занятиях в паре. При занятиях групповой игровой психотерапией в первую очередь речь идет о повышении уровня переносимости ребенком ситуации включенного общения, ситуации группового напряжения, конфликтов, неизбежно возникающих между потребностями аутичного ребенка и возможностью их немедленного удовлетворения. Очень ценным является для аутичного ребенка опыт пребывания в здоровой группе, наблюдение за обычными детьми при поддерживающем и объясняющем партнере (это может быть родитель, психолог, социальный работник).

Кроме того, группа призвана ликвидировать дефицит общения. Именно здесь ребенок в безопасных условиях получает опыт познания другого, имеет максимальную возможность получения позитивного опыта общения, в то время, как в открытой среде даже успешно интегрированный в нее ребенок слишком часто получает негативный опыт, который не способствует повышению уверенности в себе и препятствует возникновению потребности в общении, скорее отвращает от него.

Групповые занятия с аутичными детьми могут проводится с группами, сформированными по нескольким разным принципам: пола, возраста, уровня развития, количества и качества аутичных проявлений. Хорошей моделью является группа, состоящая из двух подгрупп детей одного возраста, но разного уровня развития. Первыми приходят дети, у которых аутичное состояние более выражено, затем, через полчаса - их ровесники, аутичные проявления которых не настолько ярки.

В течение получаса дети обеих подгрупп находятся в игровом зале вместе, затем более тяжелые дети уходят, и занятие продолжается в течение получаса для легкой подгруппы. В чем преимущества такого подхода? Для группы более аутичных детей - это возможность предварительной адаптации в более комфортных условиях и при большем персональном внимании к каждому из них психологов-психотерапевтов и их помощников, а также более полное включение в атмосферу занятий. Далее, когда появляются их более развитые (или менее аутичные?) сверстники, они уже готовы к восприятию, пусть и частичному, которой уже владеют дети второй подгруппы.

Для детей второй подгруппы - это возможность после несколько хаотичной и деструктивной обстановки, которую создают тяжело аутичные дети, полчаса провести в более комфортной атмосфере структурированной деятельности, гораздо менее аффективно окрашенной. При этом первые полчаса занятий важны для увеличения уровня переносимости дискомфорта (шума, агрессии и так далее). Для детей первой подгруппы встреча в игровом зале с более адаптированными аутичными сверстниками зачастую единственная возможность контакта с детьми, чей уровень развития значительно превышает их собственный. Такое же пересечение возможно и между группами с одним уровнем адаптации, но различными по возрасту, тогда первыми приходят более младшие дети.

Каждый ребенок в рамках игровой деятельности решает свою собственную задачу. Для одного достижением является возможность сосредоточенно наблюдать за чужой игрой при параллельном объяснении психологом происходящего. Для другого - это возможность спокойно играть и комфортно чувствовать себя несмотря на пугающую обстановку, шум и отсутствие матери. Для третьего - возможность пусть точечных, но контактов с другими детьми под руководством психолога. Начиная с определенного этапа - это и возможность совместных ролевых игр и игр по правилам, а так же участие в группах, созданных для взаимодействия в других видах деятельности (обучение, рисование, музыка, кукольный театр).

Совместное рисование всех членов группы на большом листе бумаги способствует развитию взаимодействия между детьми, установлению более тесных эмоциональных связей. Особенно полезно это для детей, испытывающих трудности в вербализации. На листе бумаги им гораздо легче выразить свои чувства. Любой опыт совместной деятельности бесценен для аутичного ребенка, для него это возможность быть вместе, несмотря на большое количество трудностей, испытываемых им при взаимодействии с окружающими. При умелом руководстве психолога или арттерапевта аутичные дети способны создавать совместные композиции, отрабатывая в невербальной форме навыки построения отношений.

Основная задача психолога в группе - не допускать возникновения и развития ситуаций, которые могут повлечь ущерб для здоровья ребенка. Он должен уметь вовремя распознавать и блокировать агрессивные и аффективные состояния у детей, а также использовать возникающее в процессе терапии групповое напряжение для конструктивных изменений в поведении детей, в восприятии ими себя и другого.

Уровень профессиональной готовности психолога определяет его мотивация. Мотивы очень сильно меняются в процессе терапии, они должны осознаваться. При достаточном осознании и опыте работы можно говорить о создании такого терапевтического альянса, когда появляется бытие с клиентом. Состояние бытия связано с созданием кажущейся неактивности. Если психолог активен, то он ведет ребенка за собой, не давая ему свободы, но это должно, как минимум, совпадать с его готовностью следовать.

Независимо от того, с какими пациентами работает психолог, он должен обладать качествами, необходимыми для успешности терапевтического процесса. 
  • Психолог конгруэнтен в отношениях с пациентом, остается самим собой, со всеми присущими ему переживаниями.
  • Переживает безусловно положительную оценку по отношению к пациенту. Безусловно положительно оценивать другого - значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки.
  • Психолог эмпатически воспринимает пациента. Знание субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности. Целесообразно на занятиях использовать методы и приемы нейропсихологии.
Самое главное в работе психолога на первых этапах улучшить качество жизни ребенка и его семьи в целом устранить, по возможности уменьшить такие проявления как, агрессия, проблемы с питанием, навыки опрятности.

Агрессия

Развитие целенаправленного поведения

Необходимо, во-первых, подобрать для ребенка занятия, не требующие больших усилий, точных движений, речевого взаимодействия и в то же время быстро дающие эмоционально яркий эффект; во-вторых, нужно незаметно для ребенка облегчить осуществление даже этих простых заданий.

Далее, опираясь на удовольствие, которое ребенок получает от результата своей работы, взрослый ставит его перед необходимостью совершать все новые необходимые для достижения результата подготовительные действия. Усвоение ребенком в ходе совместной игры новых навыков предметного действия позволяет взрослому все более усложнять взаимодействие.

Работа по развитию речи Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, в свою очередь еще более усугубляют затруднения в контакте с окружающим. Поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте и проводиться с учетом варианта речевого развития детей с РДА. Независимо от вариантов речевых расстройств необходимо выполнять следующие условия: 

1) много разговаривать с ребенком, объяснять происходящее вокруг, говорить новые слова, не требуя немедленного их повторения;

2) постоянно вовлекать ребенка в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривать их в процессе исполнения, затем оценивать прошедший день;

3) постепенно переходить к составлению планов на более длительные сроки; 4) давать возможность детям регулировать свои действия с помощью речевого планирования.

Обучение бытовым навыкам

Эмоциональное освоение происходящего вокруг, формирование активного отношения, заинтересованности в окружающем необходимы для адекватного приспособления аутичного ребенка к жизни семьи, преодоления его негативизма, капризов, обучения самым простым навыкам бытового поведения, самообслуживания, следования распорядку дня. Освоение таким ребенком необходимых бытовых навыков происходит в длительном взаимодействии с близкими и требует от них большого терпения.

Обретение окружающего мира Смягчение тревоги, страхов аутичных детей, формирование эмоционально положительного отношения к окружающему, возможности взаимодействия со взрослыми позволяют обогатить знания ребенка об окружающем мире, умение активно ориентироваться в нем.

Необходимо организовать совместное активное обследование привычных предметов обихода, любимых игрушек. При этом задачей является не столько обогащение сенсорного опыта, сколько соединение внутренних впечатлений с функциями реального предмета исследования, его значением в жизни ребенка, закрепление этих связей в речи. 

Необходима постоянная работа, обеспечивающая развитие у ребенка навыка ориентировки в окружающем. Игры, занятия с ребенком должны отражать смену природных условий. Наблюдая за жизнью птиц, животных, растений, ухаживая за ними, ребенок подходит к осознанию и выделению "живого", сопереживанию живому, ответственности за него. Необходимо, хотя это, вероятно, труднее всего, знакомить аутичного ребенка с жизнью других детей. Для того чтобы обогатить эмоциональный опыт аутичного ребенка, целесообразно приобщение его к детским праздникам, походам в зоопарк, цирк, на просмотр мультфильма. Все эти мероприятия, помогают аутичному ребенку лучше ориентироваться в окружающем мире, эмоционально тонизируют его, формируют разнообразные связи, социальные интересы, помогают постепенно преодолевать его аутистическую изоляцию, позволяют включить его в процесс дальнейшего школьного обучения.

Устранение проблем с приемом пищи

Речь не идет о том, что ребенка нужно крепко держать всей семьей, и насильно разжав челюсти, запихивать ему в рот ложку с кашей. Речь идет о процессе, в котором требуется терпение и настойчивость, но не применение физической силы.

Одна из самых распространенных техник - это "неубирание ложки"  

Прежде чем начать данную процедуру, проводится тестирование мотивационных стимулов, и определяются наиболее мотивационные поощрения, которые любит ребенок. Это могут быть как игрушки, так и съедобные поощрения. Эти поощрения должны постоянно находиться под контролем взрослого, чтобы ребенок не смог получить к ним доступ.

Во-вторых, подготавливается продукт, который ребенок должен научиться есть. Данный продукт можно использовать в размельченном виде (например, яблочное пюре), или в обычном виде - но небольшое количество (яблоко, порезанное на маленькие кусочки - размер 1Х1 см.)

После этого, ребенок садится напротив взрослого таким образом, чтобы у него не было много возможностей убежать - например, не садить посередине комнаты,  а возле стола или возле стены.

Взрослый показывает ребенку то, что он должен съесть, те поощрения, которые он получит, и просит ребенка сесть спокойно. После этого, взрослый берет чайную ложку, берет ей небольшое количество продукта - на кончике ложки, и придвигает ложку ко рту ребенка, держа ложку посередине нижней губы ребенка (но не пытаясь просунуть ложку в рот).
  • Ложка остается в этой позиции, пока ребенок не откроет рот самостоятельно, и не позволит ложке вместе с ее содержимым попасть в рот.
  • Если ребенок отворачивает голову - ложка движется за ним.
  • Если ребенок открыл рот, и пища попала ему в рот, но он ее сразу выплевывает - взрослый может подхватить эту порцию обратно в ложку, и держать ложку опять. Если подхватить не получилось - взрослый берет новую порцию и опять держит ложку, пока ребенок не откроет рот и не съест.
  • Если ребенок съедает ту пищу, которая на ложке - то получает поощрение. И процедура повторяется, пока не закончится вся порция.
  • Держание ложки возле рта ребенка может продолжаться от 5-ти секунд  до 20-30 минут (и более). Обычно "первый шаг - он самый трудный". То есть, количество времени, которое пройдет до того, как ребенок примет первую ложку намного больше, чем для всех последующих. 
Поэтому, важно помнить, что не следует форсировать события и заставлять ребенка открыть рот или убеждать его, что если он откроет рот, то получит много чего интересного и вкусного. Здесь, открывание рта - это выбор и свобода действия самого ребенка. Он должен принять это решение самостоятельно и без нажима. Поэтому, взрослый, который выполняет данную процедуру, должен вести себя спокойно, и не теряя самообладания держать эту ложку, что бы ни случилось.

Кроме этого, следует помнить, что, как и любой процесс обучения - этот процесс должен быть творческим и эффективным, и если данная процедура не работает или не подходит - существуют дополнительные методы, которые можно применять.

Дополнительная процедура, которую можно использовать, для того, чтобы научить ребенка пробовать новые продукты.

Первый этап в данной процедуре - это выбор мотивационного поощрения, которое ребенок будет получать, если выполнить желаемую реакцию.

Это может быть какая-то сладость, либо любимая игрушка, либо любимое действие (например, игра в компьютер).

Второй этап в данной процедуре - это выбор критериев для реакций.

Например:
  • Дотронуться до кусочка еды пальцем.
  • Поднять кусочек еды.
  • Поднять кусочек еды и понюхать.
  • Дотронуться до кусочка еды, и облизать палец.
  • Поднять кусочек еды, донести до рта, и дотронуться кончиком языка.
  • Поднять кусочек еды и положить в рот.
  • Поднять кусочек еды, положить в рот, прожевать и проглотить.
  • Например, мы обучаем ребенка пробовать грушу. 
  • Мы кладем маленький кусочек груши на тарелку, и рядом держим готовое поощрение. 
  • Мы демонстрируем ребенку, что нужно делать (дотрагиваемся до груши), и помогаем ему сделать тоже.
  • Как только ребенок дотронулся до груши - он сразу получает поощрение (например, кубик шоколада).
  • Мы повторяем это действие, пока ребенок не сможет самостоятельно (без физической подсказки и уговоров) дотронуться до груши.
  • На следующий день мы начинаем с того, что ребенок дотрагивается до груши, но как только он дотронулся - он получает словесное поощрение, но не шоколад.
  • Только после того, как ребенок поднимет кусочек груши - только тогда он получит шоколад.
И так далее, постепенно продвигаемся каждый день, пока не придем к конечной цели - ребенок съест кусочек груши. После того, как мы достигли этой цели, можно будет начать работать над постепенным увеличением количества еды, и введением нового продукта. 

Данную процедуру можно выполнять как отдельное упражнение, во время занятий и выполнения заданий другого вида - речевых, игровых и академических. Иногда выполнение данной процедуры как упражнения,  помогает ребенку лучше сосредоточиться и быстрее выполнить желаемое действие, в отличие от выполнения данной процедуры во время трапезы. Ситуация трапезы уже давно воспринимается ребенком, как ситуация, во время которой он сопротивляется, отказывается от еды, и, в конце концов, получает то, что хочет.

Ситуация обучения,  воспринимается ребенком, как ситуация, в которой он должен выполнить задание, и за выполнение задания он получает поощрение, поэтому и работа над пробой новых продуктов во время выполнения заданий продвигается быстрее.

Навыки опрятности

С чего начать? 

Установите цель 6-кратного посещения туалета в день. Первые походы в туалет могут быть короткими (ребенок должен оставаться в положении сидя примерно 5 секунд), с ежедневным удлиннением времени одного из шести походов для выработки навыка дефекации. Со временем, время сидения на унитазе можно продлить вплоть до 10 минут. Установка таймера может быть хорошей идеей, таким образом, ребенок будет знать, когда сидение на унитазе закончится. Позволяйте ребенку вставать немедленно, если он помочился или испражнился в унитаз.

Не ждите, что ребенок сообщит вам о том, что ему нужно сходить в туалет, или что будет ждать вашего вопроса о том, хочет ли он в туалет, чтобы ответить «да». Просто говорите, что наступило время сходить в туалет.

Сделайте походы в туалет частью вашей повседневной жизни. Запланируйте их в вашем ежедневном рутинном графике. Свяжите их с определенным временем дня или с определенными занятиями вашего ребенка в течение дня.

Используйте одни и те же простые слова, знаки или картинки в течение каждого из походов в туалет. Это поможет ребенку скорее изучить словарный запас, связанный с процедурой использования туалета.

Продолжайте попытки. Говорят, что человеку необходимо 3 недели, чтобы выработать привычку. Как только вы определите процедуру и методы, идите к той же цели – трехнедельному сроку.

Картинки могут помочь вашему ребенку понять, чего можно ожидать от походов в туалет. Сфотографируйте предметы в вашей ванной комнате (например, туалет, туалетную бумагу). Расположите эти фотографии в нужном порядке на листке бумаги, чтобы продемонстрировать ребенку каждый шаг в процедуре похода в туалет. Также можно найти готовые картинки в интернете, которые вы потом распечатаете. Если ребенок не понимает информацию на этих картинках, тогда можете показать  ему реальные предметы гигиены (например, рулон туалетной бумаги) для каждого из шагов процедуры.

Составьте список любимых вещей вашего ребенка, таких как игрушки, еда или видео. Подумайте, которые из них будет легко дать ребенку сразу же после того, как он помочился или испражнился в унитаз. Небольшое пищевое поощрение часто срабатывает хорошо (фрукты, крекер, кусочек шоколада). В дополнение к поощрению, которое вы даете ребенку за поход в туалет, вы также можете предоставить ему дополнительное время для занятия его любимой деятельностью (просмотр видео, игра с игрушкой) после завершения похода в туалет.

Понаблюдайте в течение 3-ех  дней за тем, как ребенок справляет свою нужду. Чтобы правильно внести походы в туалет в распорядок дня, отследите, как много времени проходит с того момента, как ребенок пьет или ест, до того момента, когда он мочится.

Чаще проверяйте его подгузники (например, каждые 15 минут), это поможет вам запланировать, в какое время лучше водить его в туалет.

Примите во внимание режим питания ребенка. Изменения в рационе питания, например, большее употребление клетчатки или жидкости, может помочь ему почувствовать желание сходить в туалет.

Внесите небольшие изменения в повседневную жизнь. Оденьте на ребенка такую одежду, которая очень легко снимается. Переодевайте ребенка каждый раз, когда его подгузники намокают. Меняйте подгузники в ванной комнате или в непосредственной близости от нее. 

Вовлеките ребенка в процесс гигиены, например, попросите его выбросить содержимое подгузника в туалет, если это возможно. Это может помочь ему понять, что содержимое подгузника должно отправляться в унитаз. Затем попросите смыть бочок и помыть руки после каждой смены подгузника.

Убедитесь в том, что походы в туалет не причиняют ребенку дискомфорта. Он должен чувствовать себя комфортно, сидя на унитазе. Используйте детское сидение или табуретку для ног. Если вы знаете, что ваш ребенок не станет сидеть на унитазе, поработайте над этим навыком прежде, чем начинать программу приучения к туалету.

Подумайте о сенсорных потребностях вашего ребенка. Если он не любят определенные запахи, звуки или предметы, к которым он прикасается, находясь в туалете, максимально постарайтесь их изменить. 

Подготовьте побольше нижнего белья для смены.На время приучения детей к использованию туалета очень важно, чтобы они носили обычное нижнее белье в течение дня, так как им необходимо чувствовать, когда оно намокает. Подгузники можно использовать только когда ваш ребенок спит или находится вне дома.

Используйте наглядное визуальное расписание. Картинки, демонстрирующие каждый из шагов процедуры похода в туалет, могут помочь вашему ребенку изучить данную процедуру и знать, что произойдет дальше. Во время походов в туалет показывайте ему это визуальное расписание по мере прохождения этой процедуры.

Используйте поощрения. Поощряйте ребенка немедленно после того, как он помочился или испражнился в унитаз. Чем быстрее вы поощряете поведение, тем больше вероятность того, что это поведение в будущем усилится. Поощрения за хождение в туалет должны быть особенными и использоваться только для подкрепления этого поведения. 

Практикуйте этот навык в разных туалетах. Это даст ребенку понять, что он может использовать различные туалеты и ванные комнаты и в других. местах.

 Холдинг-терапия

В последнее время  часто в коррекционной работе с аутичными детьми применяется метод холдинг-терапия. Но так как метод недостаточно известный, пришло время рассказать детально о том, что это, зачем, как проводится, чем помогает аутичному ребёнку и его семье.

Метод холдинг-терапии (от английского «hold» - держать) давно известен и широко применяется зарубежом, используется при коррекции любых эмоциональных расстройств (аутизм, психопатия, синдром гиперактивности и т.д.). Автором метода является доктор Марта Велш, руководитель Материнского центра в Нью-Йорке. Сейчас холдинг-терапия активно применяется  в Англии, в Италии, Германии, Финляндии и Японии.

Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Причём ребёнок удерживается лицом к лицу с родителем, что позволяет наладить эмоциональный контакт.

Обоснование проведения метода:

Аутизм- это нарушение контактности ребёнка, и все вытекающие проблемы (задержка развития речи, интеллекта и т.п.) проистекает из разрыва связей с окружающим миром. Первичный контакт и понимание, что мир не опасен, дети получают от матери. У аутистов этот контакт по каким-то причинам не устанавливается в должной мере.

Матери аутичного ребенка очень сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведен: не смотрит ей в глаза, не подкрепляет позу готовности взять его на руки, не улыбается в ответ, не реагирует на просьбы и т.п. Поэтому аутичный ребенок недополучает столь важные для развития вещи как голос матери, улыбка, телесный контакт. Кроме того, мать часто не может помочь такому ребенку пережить травмирующие события, утешить, успокоить, потому что сам ребенок никак не сигнализирует ей об этом.

Назначение холдинг терапии - пробиться через неприятие ребенком матери (а через это, позже, и всего мира) и развить в нем ощущение и привычку чувствовать себя комфортно. Этот подход включает в себя большую работу с родителями по разъяснению необходимости приучения ребенка к контакту с усиленным включением тактильных ощущений до тех пор, пока он не почувствует приятность от такого общения, несмотря на свое начальное отторжение.

Принцип проведения холдинг-терапии

Мать садится на стул, сажает ребёнка лицом к себе на колени, ноги ребёнка свободно свисают по сторонам от тела матери. Мать насильно удерживает ребенка в своих объятиях, преодолевая его физическое и моральное сопротивление. Во время тактильного контакта с ребенком говорит ему о своих чувствах, как его любят папа и мама, как они просят его остаться, не покидать их. Причём если у матери в момент холдинг-терапии нарастает раздражение, его тоже проговаривают, включая даже проявление гнева на его сопротивление. Такое словесное сопровождение учит ребёнка понимать язык и чувства матери, несмотря на то, что его эмоциональные особенности препятствуют процессу восприятия материнской ласки.

Различают систематические удерживающие упражнения, проводимые ежедневно 1-2 раза в сутки и специально организованные упражнения, которые проводятся в состоянии возбуждения у ребенка или из-за каких-либо других изменений его эмоционального поведения.

В первые месяцы ребенку с аутизмом эти упражнения крайне неприятны, и он сопротивляется до тех пор, пока не обессилит. Крайне важно преодолеть детское сопротивление, что является критическим периодом дальнейшей эффективности предпринимаемой терапии.

Психологически заложено, что чтобы ощутить комфортное состояние, надо испытать и осознать чувство дискомфорта. А для того, чтобы почувствовать защищенность, надо прочувствовать состояние беззащитности. Исходя из этого, для достижения последующего эффекта по ощущению чувства комфортности, ребенок вначале должен быть ввергнут в состояние дискомфорта.

Для провокаций неудовольствия у ребенка предлагаются такие упражнения, как например: показ желанных предметов без возможности завладеть ими или дотронуться до них; предотвращение попыток ребенка сориентироваться в пространстве, поворачивая голову или оборачиваясь; воздействие на ребенка такими стимулами, которые являются для него неприятными, но социально принятыми (длительный поцелуй, если он это не любит, шептания прямо в ухо, если у него повышенная чувствительность к близким звукам, поглаживание по волосам и т. п.). Мать должна четко контролировать и предотвращать любую попытку ребенка причинить ей вред, но в то же время она должна продолжать упражнения.

Именно в этом заключается двойственность ее роли. С одной стороны мать, должна дать ребенку почувствовать свою исключительность, и в этом отношении проявлять себя как сильная личность, а с другой стороны, - она должна выступать в роли защитницы.

Занятие с ребенком заканчивается после того, как ребенок прошел через этап истощения и подчинения, что позволило матери предоставить ребенку комфортные условия покоя или спокойной непродолжительной игры. Она и сама в этот момент находится в состоянии истощения как физически, так и эмоционально. Однако именно в это время устанавливается особая эмоциональная связь и возникает тесный чувственный контакт у матери и ребёнка.

Классическая форма холдинг-терапии начинается с 1 часа удержания и идёт по сокращению времени, ориентируясь на успокоение ребёнка. Если же у ребёнка судорожный синдром или эпилепсия, то специально проводимая холдинг-терапия, проводится по увеличению времени от 3 минут до 10 минут ( к середине 2 недели холдинг-терпии) ежедневно 1-2 раза в день в определённое время.

Занятие в моменты возбуждения ребёнка проводятся гораздо более длительно – удержание осуществляется вплоть до 1 часа, пока ребёнок не расслабится полностью.

Аутичный ребенок при этом оказывает сопротивление, может драться, кусаться, вырываться. Мама ни в коем случае не должна сдаваться, продолжать держать ребенка и установить с ним контакт глазами, пока ребенок не прижмется к ней и не расслабится. Примерно после часа холдинга ребенок начинает контактировать с мамой и, расслабившись, может даже заснуть. Это считается наиболее благоприятным исходом ситуации.

Необходимо подключить к этой процедуре всех членов семьи, так отец поддерживает мать, которая держит ребенка. При отсутствии возможности проводить терапию в нужном объёме матерью, её проводят 2 раза в день: один раз – мать, другой- отец, а в случае возбуждения ребёнка – тот член семьи, который находится рядом или оба члена семьи. Холдинг-терапия проводится длительно, от 1 до 3 лет. Если же семья видит результативность терпи, возможно её более длительное сохранение как элемента занятий с ребёнком.

Реакция ребёнка на холдинг-терапию.

Автор метода доктор М. Уэлч выделяет в каждом занятии три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение. "Первая стадия холдинга - это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто весь день ждет его. Он (или она) может находить любые поводы, лишь бы уклониться от начала процедуры. Когда так или иначе матери удается настоять на своем, т. е. усадить ребенка к себе на колени и заключить его в объятия, после конфронтационной наступает фаза активного отвержения. Ее наступление не должно пугать мать и находящегося рядом отца, который может обнимать их двоих.

Само наступление стадии отвержения как раз говорит о том, что - холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаваться жалобам и плачу ребенка или пугаться и отступать под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но что она ни за что не отпустит его именно потому, что любит.

После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, он расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность: мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви" (из книги М. Уэлч "Время холдинга").

После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным, а может остаться и достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, реакция на их действия.

Правила применения холдинг-терапии полной семьёй:
  • холдинг-терапия должна проводиться ежедневно, в течение первых двух месяцев 2 раза в день; затем - три месяца один раз в день (но длительность сеанса в таком случае возрастает до 40 минут- 1 часа) Через полгода – раз через день или раз в 2 дня и дополнительно - по необходимости. Если ребёнок отказывается переходить на занятия через день, то вплоть до полутора лет холдинг-терапию проводят ежедневно.
  • В случае отката, регресса ребёнка, холдинг-терапия опять проводится ежедневно по 2-3 раза в сутки. - Общая продолжительность психотерапии – от 1 года до 3 лет. - необходимо участие в холдинге двоих взрослых поочерёдно (т.е. у ребёнка 2 обязательные холдинг-терапии в день), и не только затем, чтобы распределить нагрузку во время сеансов, но также затем, чтобы в случае болезни или отъезда одного из родителей холдинг-терапия не прекращалась.
  • первые 3-4 сеанса холдинга необходимо проводить в присутствии специалиста по холдинг-терапии (психолог, деектолог, специальный педагог);
  • необходимо добиваться полного расслабления ребенка (уже на 3-4 сеансе). - Рекомендуется на этапе обучения специалистом начинать с 3 минут холдинг-терапии и довести к 4 сеансу до 10 минут. Если ребёнок не расслабляется к концу 3-хминутного сеанса, то с самого начала терапию проводят в объёме не менее 10 минут.
В случае тяжёлых форм аутизма и наличии большого числа тактильных аутостимуляций (постоянное трогание вещей, обнимание и прижимание ребёнка к людям и вещам, нетерпение ребёнка к смене одежды, игры со своей и посторонней одеждой с целью получения тактильного контакта) с самого начала сеансы холдинг-терапии проводят в объёме не менее 10-15 минут. В таком случае допустимо начало занятий не с матерью, а с отцом, как более физически сильным человеком, а подключение матери в помощь. Самостоятельные занятия по холдингу мать в таком случае начинает проводить с 6-10 дня занятий, когда сопротивление ребёнка уже несколько снизится.

Холдинг-терпию сопровождают общим массажем в 10-15 минут перед сном.

По окончанию сеанса удержания, если ребёнок не заснул, вводят короткое 10-15 минутное приятное занятие. На начальном этапе (около 2 недель) играют в игры на закрепление зрительного контакта. Например, упрощенный вариант игры в прятки (когда мама закрывает ладонями свои глаза или глазки ребенка: "спрятались глазки - а вот они!"), игры типа "поехали-поехали, в ямку - бух" (с контактом в глаза!), «идёт корова рогатая – забодаю, забодаю!», дотрагивание до лица ребёнка руками с перечислением: это-носик, это-ротик и т.д.

Через 2 недели холдинг-терапии вводятся тактильные и пальчиковые игры "ладушки", "сороку-ворону", "каравай", С того момента, когда зрительный контакт становится устойчивым, ребёнка можно развернуть к себе спиной, прижать и, удерживая на коленях, играть в пальчиковые игры более сложного содержания и подключать, ориентируясь на интерес ребенка, стихи А. Барто, К. Чуковского, Б. Заходера, Берестова. А далее - короткие, ритмичные сказки ("Колобок", "Теремок", "Репка"), затем - более сложные, с приключениями ("Кот, Лиса и Петух", "Заячья избушка", "Три поросенка" и т. п.).

Далее слова сказок начинаем интерпретировать, так как особое внимание на холдинге, так же как и при любой другой работе с таким ребенком, уделяется развитию его понимания, осознания им окружающего мира, т. е. формированию у него системы эмоциональных смыслов. Ребенку любой из четырех групп аутизма по Никольской необходимы рассказы про него самого, про то, что происходит с ним в течение дня, про то, что было вчера, в прошлом году, много лет назад, когда он был совсем маленьким.

Рассказывать об этом ребенку можно, опираясь на приятные ему эмоциональные детали, обыгрывая все фрагменты рассказа, стараясь заразить ребенка своими эмоциями. Позже, читая ему сказку, надо стараться находить связь между ее содержанием и деталями его жизни, быта всей семьи, вспоминать любимые и хорошо ему знакомые подробности. Например, так:  "Жили-были дед и баба. И у тебя есть дед и баба. деду зовут Саша, а бабу Катя. Они скоро в гости придут. И была у них курочка Ряба. А кто есть у наших деда и бабы? Кошка Мурка..." и т.д.  

Через 1-2 месяца занятий в играх, песнях, стихах, которые произносятся после терапии, важно стараться провоцировать ребенка на подражание действию, мимике, речи взрослого. Даже если это подражание вначале абсолютно механическое, ребенок усваивает форму реакции взрослого. Осваивая пластику, интонацию, мимику мамы и папы, перенимая их речевые шаблоны, ребенок постепенно вырабатывает собственные способы реагирования, становится более самостоятельным в контакте.

Ребенка с тяжелым недоразвитием речи следует также провоцировать на вокальное, словесное подражание, договаривание слов в знакомых стихах (когда родители оставляют паузу в конце строфы), допевание знакомых песен. Ребенка со стереотипной речью надо вовлекать в совместный пересказ запомнившихся событий, эмоционально ярких впечатлений. При этом взрослые должны стараться использовать его непроизвольные реакции: сеанс холдинг-терапии проводится обоими родителями, и мать, пересказывая что-то отцу, мать оставляет для ребенка паузы, провоцируя его на договаривание (так же, как в стихах и песнях).

Если ребёнок в процессе терапии заснул, то ребёнка продолжают 10-15 минут держать на руках, укачивая и напевая любые мелодии, независимо от того, хороший ли у них слух и голос. Необязательно петь те песни, которые традиционно считаются детскими, пусть мама с папой поют те песни, которые любят сами. Это обогощает мир ребёнка.

Холдинг-терпию нельзя прерывать или сокращать по времени самовольно, так как это вызовет регресс у ребёнка. Начав холдинг-терапию, родители должны проводить её хотя бы полгода, в случае затруднений обращаясь к специалисту.

Холдинг-терпия проводится, даже если ребёнок болен или утомлён в привычном ему объёме. Исключение – температура свыше 39 градусов. Тогда предварительно необходимо дать ребёнку жаропонижающее и сбить температуру или завернуть ребёнка в прохладную простыню, и потом провести холдинг. Оговоримся сразу, что это не травматично для больного ребёнка. Более того, укачивание и ласка во время болезни ребёнку строго необходимы, а ребёнку-аутисту тем более. Во время болезни сопротивление ребёнка не будет столь активным, зато он получит эмоциональную поддержку на заключительной стадии холдинга.
Ограничения холдинг-терапии:

Существует, однако, ряд обстоятельств, при наличии которых проведение холдинг-терапии становится крайне нежелательным: 

- наличие у родителей или ребенка тяжелых соматических (острых или хронических) заболеваний. Так маме с ДЦП проводить холдинг-терапию с ребёнком запрещено. Изучая историю развития ребенка, следует обратить особое внимание на наличие эпилептических активных припадков. В подобных случаях не следует отказываться от холдинг-терапии, но проводить её щадаще – по 10-15 минут сеанс, тогда как в норме сеанс холдинга проводится с самого начала по времени 1 час- полтора часа.

- невозможность участия отца. Сюда относится и ситуация неполной семьи, и просто категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии. В таком случае специалисту необходимо найти из родственников того, кто сможет помогать маме в холдинге, выдержать ту нагрузку, одновременно поддерживая маму (физически и морально) и помогая ей удерживать ребенка;  - сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии, которая бывает свидетельством неприятия проблем ребёнка. Отказ от холдинг терапии (активный и даже пассивный в виде «забывания» выполнить сеанс) свидетельствует о непринятии ребёнка и наличии у родителей скрытой агрессии в его сторону. В таком случае сначала необходима психотерапия родителям. 

Могут ли холдинг-терапию проводить не родители, а кто-то иной? Если ребёнок воспитывается дедушкой и бабушкой при отсутсвии родителей, то выхода нет. Однако бывает, что к нам в Саратов приезжает ребёнок на лето. И бабушка, видя серьёзность нарушений ребёнка, пытается за лето дать внуку максимум, в том числе и в виде холдинг-терапии. Наш Центр категорически откажется от проведения такой работы. Установдение глубокого эмоционального контакта с бабушкой, конечно, нужно, однако что будет с ребёнком, когда через три летних месяца его вернут родителям и лишат этого контакта? Налаживание связи с родителями - всегда первично.

Бывало, что сначала холдинг-терапию проводили родители, а потом сами подключали к ней своих родственников. Это не возбраняется, но только после года-полутора холдинг-терапии родителями.

Многие родители хотят, чтобы сам специалист проводил холдинг-терпию. Мол, вот вам ребёнок - меняйте! ЭТО НЕВОЗМОЖНО. Есть виды терапии, которыми можно руководить, но невозможно провести в полном объёме постороннему человеку.

Специалист может использовать кратковременные сеансы холдинг-терапии в начале занятий для создания контакта с ребёнком. При этом такая терапия проводится при обратном положении тела ребёнка (лицом от себя) и проводится длительностью в 3-5 минут, а в периоды эмоционального перенапряжения – 10 минут максимально.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, ни в коем случае не может и не должен делать полноправный холдинг сам, так как при этом ребенок привязывается к нему больше, чем к матери, что лишь усугубляет проблемы семьи. Нельзя также пытаться помогать маме удерживать ребенка, заменяя на холдинге отца. Однако это не означает, что на индивидуальных занятиях с ребенком педагогу нельзя брать его на руки, кружить, качать, подбрасывать на коленях. Все это - необходимые элементы занятий, но педагогу, подчеркну, нельзя удерживать ребенка насильно в положении лицом к себе на коленях, пытаясь выполнить холдинг в полном объеме.

Холдинг-терапия является «двигателем» эмоционального развития, но она не заменяет всего комплекса необходимых аутичному ребенку коррекционных и обучающих занятий, так как холдинг-терапия не учит ребёнка писать или считать, не знакомит с буквами и не показывает, как кататься на велосипеде или делать бутердброд. Помните, что кроме эмоциональной сферы ребёнку необходимо развивать интеллект, речь, логическое и абстрактное мышление, мелкую и крупную моторику, межполушарные связи, обогащать систему знаний, развивать навыки самообслуживания. То есть, необходимы паралельные занятия с дефектологом и домашняя работа по закреплению материала с занятий со специалистом.

Подводя итоги, можно сказать, что, несмотря на все трудности и препятствия, которые неминуемо встретятся на пути ребенка-аутиста к миру, "дорогу осилит идущий".

Источник

Метки: Аутизм,

Читать по теме:

Как вести себя с людьми с аутизмом: что делать и чего не делать? Инструкция

Как вести себя с людьми с аутизмом: что делать и чего не делать? Инструкция

03.05.2017
2699
Официально в российский список психических заболеваний у взрослых аутизм включили в 2014 году, а в апреле 2017 года впервые стало известно, что в Воронежской области подростку оставили диагноз «аутизм» после 18-летия. Рассказываем, как понять, что перед вами человек с аутизмом, и как правильно вести себя с такими людьми.

Метки: Аутизм, Коммуникации,

Интервью недели

Отстаньте от детей! Нейропсихолог о вреде раннего развития

Отстаньте от детей! Нейропсихолог о вреде раннего развития

"Если родители с трех лет отдадут ребенка в гончарную мастерскую, или «в живопись» — ради бога. Но пусть оставят в покое эти буквы и цифры".

А.В. Семенович

Нейропсихолог, кандидат психологических наук

Поделиться

Метки

...
Ceкcуальность Агрессия Апатия Арт-терапия Биполярное расстройство Воспитание Выгорание Гештальт-терапия Гипноз Границы Деньги Депрессия Детско-родительские отношения Домашнее насилие Женщины Зависимое расстройство личности Зависимость Застенчивость Измена Инфантильность Карьера Коммуникации Конфликты Кризис среднего возраста Личность Любовь Манипуляции Материнство Мотивация Мужчины Нарциссизм Насилие Неблагополучная семья Невроз Нерешительность Неуверенность в себе Обида Одиночество Отношения Панические атаки Переедание Перфекционизм Пограничное расстройство личности Подростковый возраст Психическая травма Психологический кризис Психологическое насилие Психосоматика Психотерапия Развитие личности Развод Самооценка Семейные кризисы Семья Случаи из практики психотерапии Смысл жизни Снижение полового влечения Созависимость Спасательство Страх Стресс Стыд Сценарии Счастье Тревожность Трудное поведение Уверенность Управление эмоциями Фобии Чувство вины Шизофрения Эмоциональная зависимость Энергия Эффективность